18 ans et moins

de 19 à 25 ans

de 26 à 35 ans

de 36 à 45 ans

de 46 à 59 ans

60 ans et plus

Je pense être atteint d’hyperactivité vésicale.

J’ai reçu un diagnostic d’hyperactivité vésicale.

Je suis le parent ou l’ami d'une personne atteinte d’hyperactivité vésicale.

Je suis urologue.

Je suis gynécologue-obstétricien.

Je suis médecin de famille.

Je suis infirmière.

Je suis pharmacien.

Je pratique des médecines douces.

Je suis psychologue ou travailleur social.

Autre, veuillez préciser :

Par un urologue

Par un gynécologue-obstétricien

Par mon médecin de famille

Par une infirmière

Grâce à un moteur de recherche Internet, soit Google, Yahoo, etc.

En lisant un article de journal ou de magazine

À la télévision

À la radio

Dans une foire commerciale ou à une session d’information à l’intention des consommateurs

Par un ami ou un parent

En consultant la brochure du Petit Coin

Autre

J’autorise au Petit Coin à ajouter mon nom à la liste des membres de sorte que je puisse recevoir des informations mises à jour et des nouvelles sur l’hyperactivité vésicale.

Oui, j’accepte que l’information qui figure sur ce formulaire soit transmise à Astellas Pharma Canada, Inc., pour contribuer à répondre aux besoins des patients et à apporter des changements et des améliorations aux initiatives du Petit Coin en ce qui a trait à l’éducation.

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